蓝鲸新闻8月8日讯（记者 石雨 实习生 杨硕）短期健康险赔付率数据，成为观察行业表现的“透视镜”。
记者梳理发现，最新数据显示，2025年上半年该指标呈现极端分化：既有北京人寿因准备金释放导致的-60%负赔付率，也有国华人寿因小体量业务面临大额理赔情况导致赔付率飙升至1412.19%的个案。 业内人士向记者分析指出，这种巨大偏差也属于正常现象，且综合赔付率数据本身存在波动性，背后与理赔滞后、业务收缩及大数法则失效等因素有关。
当前，健康险发展正受到多方瞩目，一方面，保费增长陷入低速期，另一方面，险企亦加速产品创新与服务升级，寻求赔付可控与市场拓展的平衡点。
-60%至1412%，短期健康险综合赔付率差距悬殊
短期健康险，主要指保险公司向个人销售的保险期间为一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险，目前以医疗险、惠民保产品为主。2021年初，原银保监会发布《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》，明确保险公司应当每半年在官网披露一次个人短期健康保险业务整体综合赔付率指标。综合赔付率=（再保后赔款支出+再保后未决赔款准备金提转差）÷再保后已赚保费。
各险企的综合赔付率则出现明显分化，据业内统计数据，综合赔付率在50%以下的险企约6成，个别险企的综合赔付率则甚至为“零下”。
如北京人寿上半年短期健康险的综合赔付率为-60%，其解释主要是因为未决赔款准备金的释放，部分老产品停售，新业务增量较少，期末未决赔款准备金小于期初，导致未决赔款准备金提转差为负。
另一端，则有国华人寿、国宝人寿、长城人寿等约10家险企上半年短期健康险综合赔付率超过100%。其中，国华人寿上半年个人短期健康险业务整体综合赔付率为1412.19%，为行业之最。对此，国华人寿相关负责人向蓝鲸新闻记者表示，“因为公司短期健康险业务极小，2025年1-6月个人短期健康险的保费收入仅为6万元左右，但出现两笔赔款，赔款金额为50万元左右，由于规模较小，综合赔付率受单个赔案的影响较大，造成我司2025年上半年短期健康险赔付率较高。”
“赔付率数据的较大偏差也是正常现象”，明亚保险经纪营销中心助理总监兼综合业务部经理刘存鑫向蓝鲸新闻记者分析背后的多种原因，“一方面基于理赔存在滞后性，另一方面，或是因险企相关业务收缩导致保费下降，但当期历史未决赔款发生集中理赔。此外，也可能是业务规模较小但发生大额理赔所致。”
理赔赔付率合理性在于风险定价与赔付的匹配性，刘存鑫进一步分析，“首先是针对产品设计，需要有合理的精算费率，其次是做大产品规模，通过大数法则控制风险，最后是通过风控管理，投保前的风控管理、投保后的健康管理等等。”
政策新规持续激发商业健康险动能
日前，行业又有关于商业健康险的新规落地。
8月6日，上海金融监管总局、上海医保局等多部门发布《关于促进商业健康保险高质量发展 助力生物医药产业创新的若干措施》，在构建多层次商业健康保险产品体系、强化商业健康保险服务能力建设、鼓励商业保险创新实践、推动商业健康保险数据赋能等多个维度提出具体措施，进一步激发商业健康保险市场发展潜力，推动商业健康保险成为健康保障体系的重要支柱和“新优药械”多元支付体系中的重要参与方。
近年来，国家持续鼓励商业健康保险发展，鼓励产品创新，支持保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，百万医疗险、惠民保等险种的走热亦一度推高健康险保费规模。但最新数据显示，健康险保费增速已明显放缓，今年上半年，人身险公司健康险保费收入同比增幅仅0.1%，加之财险公司的健康险保费，全行业健康险保费增速也仅有2.3%。
如何突破瓶颈，推动健康险持续稳健发展？记者在与业内交流中了解到，多位从业人员对健康险市场的发展与前景表示看好，提出在构建完善的多层次医疗保障体系进程中，商业健康险扮演着不可或缺的关键角色，尤其DRG改革背景之下，健康险必将面临更广阔的市场前景。
随着国家“健康中国2030”战略深入推进，医药、医疗、保险三方的融合创新已成为行业发展的重要趋势。
今年国家医保局首次制定商业健康保险创新药品目录，近期，国家医保局与金融监管总局相继出台《支持创新药高质量发展的若干措施》与《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》，逐步形成政策合力。
“医保动态调整与商保目录的设立形成了良好的政策协同效应。医保目录确保基础用药需求，商保目录则为高值创新药开辟了新的支付通道，这种分层设计为建立基于药物经济学的多层次保障体系创造了条件，有助于实现患者快速可及、产业可持续发展的良性循环”，复旦大学公共卫生学院副院长陈英耀在近日举办的2025创新药械与健康险数字化发展交流会上提出道。
“商保创新药目录不是简单的药品清单，而是包含风险共担、数据互通、服务衔接的系统工程。最新政策要求保险公司深度参与目录制定和价格协商，这将真正发挥市场在资源配置中的决定性作用”，在南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来看来，当前改革的关键是要建立“医保托底、商保扩容”的新机制。
记者了解到，近期已有不少保险机构进行健康险创新，产品方面，如上市首款费率可调的长期医疗保险；健康险发布“申爱保·乳腺癌复发保障”，将保障范围延伸至术前阶段，特药保障做到上海新优药械目录全覆盖；众安保险尊享e生2025在可保责任上首次放开外购药械；服务端，圆心科技通过院店联动模式，将处方转化为全周期药物治疗管理等。
