罕见、复杂的产科病例，是这一代产科人必须解决的课题。
撰文 | 燕小六
责编丨汪 航
西安市人民医院（西安市第四医院）主任医师蔡颖从业 20 多年，从未接诊过双子宫同时自然妊娠的产妇。
" 那是教科书里的罕见情况，几率堪比买彩票中特等奖。" 蔡颖说。直到今年 7 月中旬，她作为通讯作者，在《中华围产医学杂志》发文，介绍 1 例双子宫自然妊娠、足月分娩 1 男 1 女的病例。
蔡颖检索发现，迄今国内外只有几例与之类似的报道。" 复盘这个病例，我们发现双子宫妊娠未必比传统双胞胎更难。关键还是制定合理的孕期管理和分娩策略。"
双子宫同时自然妊娠的两个孩子顺利娩出。/ 图源：受访者
刚怀孕，就 " 高危 "
2024 年 1 月，30 岁的孕妈妈小李（化名）来到西安市人民医院（西安市第四医院）做产检。她称自己情况特殊，是冲着蔡颖医生来的。
小李此前有过 1 次失败的孕产经历，孕 27 周时不明原因胎死宫内。彼时的宫腔镜检查提示，她有双子宫双宫颈、 *** 纵隔双侧单角子宫等解剖结构异常。
蔡颖告诉 " 医学界 "，这属于生殖道先天性畸形，在门诊偶有遇到，发生率约为 0.01%-0.3%。相当于小李有两个独立子宫，每个子宫都有自己的门（宫颈）。其 *** 被一堵墙隔成左右两条狭窄通道，分别通向两扇门。
这种复杂的生理结构往往伴随发育不良，会增加受孕难度，妊娠风险也高于普通产妇。文献显示，双子宫孕妇更易反复流产、早产等，产后大出血、子宫破裂等风险也大幅增加。
对小李来说，难题不仅于此。免疫检查显示，她合并有抗磷脂综合征（APS），已属 " 高危妊娠 "，严重影响孕产妇、胎儿安全。极少数情况下，APS 可能导致患者短时间内多部位血栓形成，造成多脏器功能衰竭。
" 接诊之一时间，我们就开始查资料，试图回答一系列问题。比如相较于传统双胞胎，双子宫的孕期管理有哪些特殊性？出现妊娠合并症的几率多大，诱发因素是什么？早产怎么办？能不能顺产？如果剖宫产，孕几周最合适 ……" 蔡颖回忆。
看完大量相关文献后，蔡颖发现有价值的内容不多，和小李情况类似且能自然受孕到足月的案例太少了。思虑再三，她和团队决定回归孕产管理的基础兼核心：控制体重，保障营养膳食。
研究显示，妊娠期出生缺陷、死胎死产等都和妈妈孕期体重增长过多有关，而蔡颖的专业特长就是孕期体重、并发症管理。最近七八年来，她和团队利用互联网等社交工具，帮助过上千名大体重的孕妈妈。
小李表示，自己也是在社交媒体看完很多本地孕妈妈的推荐，才决定找蔡颖。蔡颖团队为其制定了严密方案：孕期予以免疫治疗、皮下注射肝素等辅助治疗控制 APS；通过合理营养、运动饮食控制，严密监测体重。
小李身高 1 米 64，孕前 57 公斤，体重标准。孕 37 周 +1 天时，其体重共增加 14 公斤。这低于美国医学研究所建议的孕前体重正常女性双胎妊娠可增重 17-25kg 的范畴。
小李孕 5 周 +6 天的超声检查声像图，左右侧子宫腔内各见一孕囊，均可见卵黄囊（箭头）、胚芽及心管搏动。/ 图源：受访者
顺产还是剖腹产？
蔡颖告诉 " 医学界 "，小李的孕期总体平稳。孕 26 周时，她曾不慎跌倒，出现 *** 流血伴下腹部疼痛，因先兆流产住院，经综合保胎治疗后出院。
" 除此之外，她的状态很好，孕晚期都健步如飞，没有高血压、糖尿病等妊娠并发症。" 蔡颖回忆。
生产前，双子宫同时妊娠分娩方式的选择成为关键问题之一。前期产检中，她们甚至畅想过顺产的可能性。
" 双子宫同时妊娠不是顺产的绝对禁忌证。国内外经验显示，排除产道梗阻、胎位异常、胎儿窘迫等，双子宫产妇可以尝试自然分娩。但从文献看，成功案例寥寥无几，大部分人都剖了。" 蔡颖说。
对小李而言，早前 B 超显示，其两个子宫都存在发育畸形、呈单角子宫。此类子宫的宫腔容积小，易导致胎位异常，如臀位或横位，会增加顺产难度和风险。
而且，双侧子宫有独立的分娩功能、收缩不同步，可能导致延迟分娩、拉长生产时间。这会增加胎儿窘迫、产后出血几率。
更重要的是，小李的胎儿呈一头一臀两个胎位。" 如果非要顺产，臀位的胎儿很可能卡在产道内、导致难产。" 蔡颖说，文献提示，针对双子宫同时妊娠者，双胎均为头位且无相关风险因素，才考虑自然分娩。而且，大多成功于未足月早产。
与小李及家属充分沟通后，孕 37 周 +1 天，小李被推进手术室，行计划性剖宫产。考虑到女性的爱美之心，蔡颖及团队选择常规下腹部美容横切口，且在双侧子宫下段都做了一个横切口。
经臀位娩出左侧子宫的男婴后，蔡颖没有处理附属胎盘，而是招呼助手上台，按压相应侧子宫底部，促进收缩、减少出血量，并抓紧时间继续手术。这能减少后娩出胎儿的 *** 物吸收量、降低失血风险等。
右侧子宫的女婴经头位娩出后，手术团队注射缩宫素、促进子宫收缩，双侧胎盘自然完整娩出，但收缩差、出血多。经过 *** 处理、注射药物等，出血停止，团队开始缝合、关腹。
术后显示，小李累计出血 1300ml，比预想中的好。" 双子宫同时妊娠，得做两个切口，再加上肌层走行异常，单角子宫收缩差，出血风险会增加。" 蔡颖称，曾在双侧单角子宫的动物身上，做过剖宫产，因而有些经验、知道如何应对突发。
最终，小李诞下 6.52 斤重的男婴和 4.8 斤重的女婴。剖宫产后第 4 天，小李出院，目前，3 人状况良好。
蔡颖近照。/ 图源：受访者
一位非顶尖医生的思考
" 如果我们没有成熟的个体化孕期管理策略，很可能接不了这名产妇。" 蔡颖感慨，经此一例，她发现控制体重等孕期管理底层思路，对所有孕产妇都适用。
蔡颖坦言，自己和团队的手术并不是 " 顶尖 "，但强在管得好妊娠并发症，孕产妇体重增长率、产后出血率、胎儿窒息率低，顺产率高。这有赖于她对医学是 " 真爱 "，愿意琢磨、提升医疗质量。
学医是蔡颖的梦。1993 年，她参加高考，之一志愿报的就是西安医科大学（现西安交通大学医学部）。此后，她自考 " 注册营养师 "" 健康管理师 " 等证书，参加全科医师培训，把饮食管理、运动指导等融入日常诊疗，监督孕产妇们的一日三餐。
小李一事被报道后，兰州等地的双子宫女性也慕名来到西安，找蔡颖咨询或产检。这激起蔡颖的一股冲动，" 或许积累到一定患者量后，能做一些发明专利。"
她发现，给双子宫同时妊娠的女性做剖宫产，缺少一把 " 趁手 " 的止血钳。现有止血器械太长，如果考虑用它夹闭之一个切开的子宫止血，就不能同时进行第二个胎儿的娩出。
除了小李这样的双子宫双宫颈，蔡颖还遇到过很多罕见、复杂的产科病例。尤其是在如今晚婚晚育的大背景下，高龄高危产妇日益增加。
她认为，这是这一代产科人必须要解决的课题，" 我们要把难处变成易处。回归到临床，就是把工作做到实处。"
