南方财经全媒体记者 孙诗卉 实习生徐若萱 上海报道
【观察】在国家医保改革深化的背景下，昔日高增长的商业健康险正站在转型的十字路口。面对主力产品增长乏力、市场竞争同质化的困局，将保险支付与创新药、健康管理服务深度结合的“保险+医药”生态模式，正被业内视为破局关键，吸引保险公司竞相布局。
国家医保改革持续深化，在有效减轻基本医保负担的同时，一批价格高昂的创新药面临更大的市场准入挑战。
这一变化，为商业健康险开辟了新的发展空间。在医保基金承压、创新药械价格高昂的背景下，商业健康险正从传统的“理赔员”角色，向创新药械支付的“战略购买方”和健康管理的“服务整合方”转型。
政策红利释放
2024年以来，中国创新药产业蓬勃发展。国家药监局数据显示，2025年上半年共批准创新药43款，同比增长59%，接近2024年全年总量。然而，创新药可及性却面临着严峻挑战——2024年我国创新药销售额达1620亿元，其中个人现金支付占比高达49%，医保基金支付占44%，商业健康险支出仅占7.7%。
这一结构性失衡正在推动支付体系变革。针对这一痛点，2025年成为中国创新药产业的政策“集中收获期”。例如，7月1日，国家医保局与卫健委联合发布的《支持创新药高质量发展的若干措施》正式实施，增设“商业健康保险创新药品目录”，首次从国家层面将商业健康保险纳入创新药多元支付体系，并配套目录内药品不计入基本医保自费率考核、不列入集采可替代药品监测范围、单独定价+单独结算三大关键政策。上海金融监管局联合医保局出台18条配套措施，明确将商保创新药支付纳入“沪惠保”等普惠险种的升级方向，形成“央地协同”的政策闭环。
复旦大学经济学院教授、博士生导师、副院长许闲在2025大健康生态融合发展论坛上指出，政策层面的顶层设计为商保参与创新药支付开辟了通道。推出创新药的商保目录反应国家对于“健康中国”战略的重视，目的是破解“药险困境”，即“希望商保能够成为推动生物药产业创新的重要力量，让老百姓生了病以后，不仅能看得起病，而且用得起药，而且不仅仅是普通的药，更多是能够用得起昂贵的、效果好的、创新的这些药”。
在此基础上，政策红利正在催生巨大市场空间。根据《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》预测，到2035年我国创新药械市场规模将达到1万亿元，商业健康险对创新药械的支付占比需达到44%，对应约4400亿元的市场空间。这一蓝海市场吸引着传统险企、医药企业、科技平台等各方势力加速布局。
健康险增长承压
市场数据也印证了转型的紧迫性。2025年上半年，健康险原保险保费收入同比仅增长2.3%，增速已低于行业平均水平。曾经火爆的百万医疗险、重疾险市场渐趋红海，而以“惠民保”为代表的普惠型产品虽覆盖广泛，但其保障深度有限。
非银金融首席分析师李健指出，健康险虽为行业“小块绿地”，但传统医疗险多为补充形态的产品，重疾险则因前期客户透支、预定利率调降等因素增长乏力，2021-2025年行业增长不快，亟待新赛道破局。
老龄化进程使得转变的紧迫性加剧。复旦安联金融保险研究中心发布的《中国医疗健康保障体系转型发展报告》显示，2024年中国65周岁及以上人口占比已达15.6%，进入深度老龄化社会，预计到2070年这一比例将攀升至42%。人口结构变化带来疾病谱系改变、长期照护需求激增，对基本医保基金可持续性构成严峻挑战。
上海市老龄科学研究中心原主任殷志刚提到，破局的关键在于“转变”，首先要转变对老龄化的认知，老年人不再是社会的负担，而是充满潜力的消费群体；其次要转变对慢病的看法，从被动治疗转向主动管理；更重要的是推动公共政策转变，为创新产品开辟空间。
与此同时，创新药支付领域却呈现出蓬勃生机。中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）统计显示，商业保险对于创新药纳入的绝对数量自2019年起呈现稳步上升趋势，截至2023年共纳入441种药品。
越来越多的保险公司开始将特药保障作为差异化竞争的重要手段，通过与药企直接合作，为患者提供包括用药指导、疗效评估等在内的全流程服务。
李健指出，在DRG控费的背景下，中高收入群体对医疗品质的新追求，为商业保险提供了成为“独立支付方”的巨大机遇，覆盖医保不再轻易覆盖的创新药械和前沿技术费用。
复星国际联席CEO陈启宇指出，创新药械与医保支付之间存在价格鸿沟，“这中间的接口就是商业保险”，商保需要构建一个动态的“创新药械目录进化机制”，从而与医保形成错位互补，有效衔接。
“保险+医药”生态闭环
“医-药-险”生态闭环的构建正在加速，保险公司、药企、平台方竞合求索。在此背景下，整合了支付、药品、服务的“保险+医药”生态模式异军突起。其核心逻辑在于，保险公司通过参与创新药的支付，不仅能为客户提供更前沿的治疗选择、提升产品吸引力，更能借助用药数据实现更精准的风险定价，并与药企、医院共建价值链。
对保险公司而言，产品创新步伐明显加快。泰康人寿近期推出“泰康百万药无忧（庆典版）医疗保险”，将院外购药保额提高至100万元，覆盖原研药、创新药、进口药等。蚂蚁保则对其旗下百万医疗险品牌系列的三款核心产品进行升级，2025年版首次将全国470家三甲医院的国际部、特需部和部分私立医院纳入保障范围，新增包括全目录进口药、近400种原研药在内的1500多种先进药械。
复星健康联席总裁、复云健康董事长沈赟指出，正推动保险公司、医院、健康科技公司三方的合作，“链接保险公司和复联、瑞金医院共同联合推出产品，通过院外连续的数据监测加健康的干预来提供风险减量，同时提升保险产品的吸引力，由瑞金医院提供更完善的医疗健康的服务和后续相关的就医指导”。
镁信健康总裁王润东认为，当前保险附加服务存在“使用率低”的核心症结，呼吁“把服务责任化，将服务写入保险条款，提升服务和保险保障融合度”，倒逼服务流程重塑与系统改造，真正提升客户体验与风控效率。这代表了部分产业资本的战略思路：不再将保险视为孤立的金融产品，而是作为撬动大健康生态的战略支点。
目前，已有多家保险公司在特药险、带病体投保等产品中，尝试将创新药费用纳入保障范围。但王润东也提到一个行业痛点：“不少客户住院时忘了自己有创新药保障，明明可以用原研药，最后还是选了仿制药，非常可惜。”
风控与服务能力
新“蓝海”也意味着新的挑战。相比于标准化产品，创新药支付对保险公司的精算定价、医疗数据整合和风控能力提出了极高要求。正如重疾不重创始人丁云生强调的，“带病体保险不能把风控丢掉，要是控不住风险，产品根本走不远”。
数据孤岛是首要挑战。此前，医疗机构、药企和保险公司之间的数据互通仍存在诸多壁垒。中保科联技术有限公司总经理何苗指出，实现带病体保险的核心在于通过数据驱动打破信息壁垒，让保险产品更贴合非标体需求，“当前，越来越多的保险公司关注带病体，这个趋势是有了医保数据的支撑，保险公司有了一些手段或者数据的支持来客观的评价。”
医疗服务质量管控是关键环节。创新药支付不仅关乎资金结算，更涉及用药指导、不良反应监测、疗效评估等全流程服务。如何确保医疗服务的质量和规范性，是保险公司面临的重要课题。目前，部分领先险企开始通过自建或合作方式构建医疗服务 *** ，加强对治疗过程的全程管理。
挑战也预示着机遇。能够率先构建医药险闭环能力的公司，有望建立起深厚的护城河。当前，健康险市场正在经历一场从“拼价格”到“拼服务、拼生态”的深刻变革。谁能在创新药支付这片新战场上精准卡位，构建起坚实的医疗健康服务 *** ，谁就有可能在行业发展的下一阶段引领 *** 。
对于商业健康险而言，创新药支付的战场才刚刚开启。
