组织尿毒症患者超量开药、冒用死亡或脱贫人员信息就医、伪造病历材料等等，2025年10月9日，国家医保局公布11起个人骗取医保基金典型案例，多人被判处有期徒刑。
案例显示，2023年，贵州省医保部门通过慢特病药品数据分析监测到疑点线索，尿毒症患者卢某存在超量开具医保药品的异常行为。当地医保部门随即联合公安机关开展专项调查。经查，赵某为该案核心组织者，通过抖音、微信群发布收药信息，授意各地病友超量开药并传授避查技巧，从病友及药贩处回收药品后，再次加价倒卖，全程通过物流寄递药品、微信收付结算款项，形成非法交易链条。
2023年以来，赵某授意卢某、商某等参与医保药品倒卖，涉及医保基金282392.52元，非法获利20000元。卢某2023年5月至2024年4月在4家医疗机构轮番就诊并超量开药，非法获利86922元；商某2023年10月至2024年8月转卖药品非法获利10100元。
2025年6月，遵义市汇川区人民法院依法作出判决：赵某犯诈骗罪，判处有期徒刑3年，并处罚金5万元；卢某犯诈骗罪，判处有期徒刑2年6个月，缓刑3年，并处罚金2万元；商某犯诈骗罪，判处有期徒刑2年，缓刑3年，并处罚金1万元；三人被责令共同退赔医保基金282392.52元。
另一起案例显示，2021年11月，福建省三明市医保部门收到举报线索，反映有参保人在某医院违规开具门诊特殊病种药品。三明市医保部门立即启动专项核查，重点聚焦通过该医院血透科医生林某超频次、超剂量开药的患者，并强化与公安机关行刑衔接。经查，参保人陈某、池某、邱某、胡某、柳某、柯某甲等6人均为血透患者，陈某教唆其他患者利用自身病情欺骗医生进行超剂量开药，将多开的尿毒清、贝前列素钠片等血透药品由陈某转卖给詹某，再由詹某转卖给职业骗保人柯某乙牟利。
2024年2月，三明市三元区人民法院依法作出判决，陈某等人被以犯诈骗罪、隐瞒犯罪所得罪等分别判处有期徒刑。同时，三明市医保部门依据医保服务协议追回该医院超剂量开药涉及金额331962.42元，暂停涉事医生林某医保支付资格3个月。
国家医保局通报的案例中还包括2起冒用死亡人员信息骗保案。
2024年初，四川省雅安市汉源县医保部门依托死亡人员联动监管机制，与民政部门开展数据筛查比对，发现已火化人员的医保报销记录存在异常。参保人胡某某已于2023年12月15日死亡，却于当年12月22日产生医保报销记录，医保部门立即启动调查。经查，犯罪嫌疑人钱某某系盐酸安罗替尼胶囊生产企业的职工，主要承担患者用药的不良反应随访工作。2023年12月20日，钱某某回访胡某某用药效果时得知其已去世，随即萌生骗保念头。钱某某隐瞒胡某某已死亡的信息，骗取医院开具9盒盐酸安罗替尼胶囊，随后转手将其全部倒卖牟利，造成医保基金损失13815.90元。目前，钱某某因涉嫌诈骗罪被批准逮捕，公安机关已侦查终结，案件已依法移送检察机关审查起诉。
2024年1月，陕西省安康市医保部门在日常监管中发现，参保人彭某涉嫌利用死亡人员的门诊慢特病医保待遇资格倒卖药品。经查，彭某在2023年11月至12月期间，以非法占有为目的，通过伪造医学文书，多次利用他人身份信息在全市多家医药机构虚假就医购药，并将药品进行倒卖，骗取医保基金共计60769.96元。2025年3月，安康市汉滨区人民检察院依法提起公诉。汉滨区人民法院经审理认定彭某犯诈骗罪，判处其有期徒刑1年2个月，责令退回全部诈骗资金60769.96元，并处罚金5000元。
青海省海东市则查处了一起涉嫌冒用脱贫人员身份就医骗保案。2023年12月，青海省海东市民和 *** 土族自治县医保部门接到海东市12345政务服务热线交办单，反映白某仁疑似冒用脱贫人员白某英名义就医，县医保部门随即派出检查组对此事开展核查。走访当事人及其近亲属、周围群众，到相关定点医疗机构调取住院病历、询问就诊医生及护士等，基本查实白某仁冒用白某英的社会保障卡入院治疗，并报销医保费用两次，总费用37879.4元，现金支付7575.87元，基本医保统筹基金支付14178.44元，医疗救助基金支付16125.09元。
国家医保局通报案例显示，一些不法分子通常勾结就医患者和下游销售渠道，已形成完整的骗保犯罪链条。
2023年3月，江苏省泰州市医保部门在对定点医疗机构申报的医药费用审核时发现，本市参保人景某存在频繁跨院挂号并超量开具他克莫司等高价药品的异常行为，随即会同公安机关开展联合查办。经查，景某利用享受特殊疾病医保待遇便利，通过虚构用药需求、重复挂号就诊等方式，在多家医院超量购取医保药品，随后以低价转卖给收药中间人刘某。刘某明知药品系骗保所得，仍长期收购并通过唐某某等人搭建跨省销售渠道，形成“骗药—收购—跨省倒卖”的完整犯罪链条。该案共造成医保基金损失28万余元，其中景某非法获利4万元，刘某、唐某某共同获利3.5万元。
2025年7月，泰州医药高新技术产业开发区人民法院以诈骗罪判处景某有期徒刑3年，缓刑3年6个月，并处罚金3万元；刘某、唐某某均以掩饰、隐瞒犯罪所得罪判处有期徒刑3年，缓刑3年6个月，并处罚金1万元。同时责令景某退赔医保基金28万元，所有违法所得均予以没收。
2022年4月至6月，甘肃省平凉市参保人衡某某为非法获利，与收药人员邱某勾结，搭建医保骗保链条。衡某某通过微信平台发布医保套现广告，发展7名下线扩大传播范围，吸引李某某等75名参保人提供医保码及身份证照片。衡某某将相关凭证转发给定点药店销售人员，刷医保码购买安宫牛黄丸（每粒价值720元-780元不等）后卖出，并通过邮寄方式寄到指定地点。衡某某向参保人支付套取医保基金的65%-70%，自身抽取30%作为“手续费”，有中介的则另付中介费，衡某某累计骗取医保基金369772.72元。
衡某某以非法占有为目的，使用他人医疗保障凭证冒名购药，骗取国家医保基金，数额巨大，其行为构成诈骗罪。2025年1月22日，衡某某向公诉机关上缴违法所得84000元。2月26日，甘肃省静宁县人民法院判决衡某某有期徒刑3年，缓刑3年，并处罚金10000元。
